En brukare på ett vårdboende föll två gånger under en tredagarsperiod. Brukaren har undersökts vid båda tillfällena av kommunens personal. När brukarens rörelseförmåga i armen blev nedsatt skickades brukaren till sjukhus. På sjukhuset konstateras att brukaren hade en fraktur på överarmen. När brukaren inte återhämtar sig på ett önskvärt sätt skickas brukaren tillbaka till sjukhuset för att utesluta fraktur. Vid det andra sjukhusbesöket upptäcks en lårbensfraktur som troligtvis uppstått vid tidigare fall.
Vård- och omsorgsnämnden bedömer att personalen gjort sitt bästa för brukaren utifrån den information som funnits om brukarens hälsotillstånd. Men eftersom händelsens är allvarlig görs en Lex Maria-anmälan.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen har inlett samtal med Landstinget Sörmland om att arbeta fram ett gemensamt program för fallutredningar för att förbättra och förenkla arbetet med att utreda skador i samband med fall.
För övriga upplysningar hänvisas till:Medicinskt ansvarig sjuksköterska Katarina Hagdahl, telefon 0150-568 17.
Lex Maria är till för att skydda dem som kommunen har vård- och omsorgsansvar för. Det primära syftet med en anmälan enligt Lex Maria är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad skada/sjukdom eller risk för sådan, för att därigenom förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden. Den drabbade patienten (eller dennes närstående) ska genom utredningen så långt möjligt få klarhet i vad som faktiskt inträffat och varför skadan eller sjukdomen uppstått.
Som ett led i arbetet för ökad patientsäkerhet informerar Katrineholms kommun öppet om de anmälningar som görs enligt Lex Maria. Att öppet diskutera avvikelser i vården ger ökade möjligheter att vid behov förändra rutiner som minskar risken för upprepning.